▶私は独身者であることに間違いありません(必須)
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▶お名前　(例　旭川 花子　姓と名を漢字で　)（必須）

▶せいめい　(例　あさひかわ　はなこ) (必須)

▶性別(必須）
男女

▶続柄(必須）（例）長男、次女など

▶年齢(必須）（例）55歳

▶住所(必須 パーティ配布資料では市町村のみ公開ですが、ここでは条丁目･部屋番号まで記入してください)

▶TEL（連絡可能な電話番号）(必須)

▶E-mail (必須)

▶最終学歴 (必須）
---大学院卒大学卒短大卒高専卒専門学校卒高校卒中学校卒その他

▶ご職業 (必須）
---会社員公務員団体職員自営業経営者栄養士保育士看護師準看護師派遣臨時職員アルバイト学生家事手伝い年金無職その他

▶年収（必須）（例）400万円

▶旭川市結婚相談所に登録していますか？ (必須）
しているしていない

▶あなたの結婚事情を教えてください。 (必須）
自分は 初婚再婚

お相手は再婚でも可否

▶子供はいますか？ 1人でも同居していたら「同居」をお選びください。(必須）
---いない1人いる (同居）1人いる（別居）2人いる（同居）2人いる（別居）3人いる（同居）3人いる（別居）4人いる（同居）4人いる（別居）その他

▶趣味など（20文字程度紹介されます）(必須)

▶相手への希望など （20文字程度紹介されます）(必須)

▶会場までの交通手段は (必須）
自家用車旭電バス=33番東光16-5行

▶過去に当相談所の出会いのパーティーに参加されたことがありますか？ (必須）
あるない

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