▶お名前（必須）

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男女

▶現在の状況(必須）

独身既婚

▶住所（必須）（例）〒078-1234　旭川市1条２－３－４

▶生年月日と年齢(必須）（例）1986年7月12日 31歳

▶TEL（連絡可能な番号）(必須)

▶E-mail (必須)

▶勤務先/通学先(必須）（例）株式会社縁結び マーケティング部

▶こんな婚活イベントがあればいいなという
あなたのアイディアがあればここに記入してください。