私は第100回Ｘmas出会いのパーティーに参加を申し込みます
　

▶私は独身者であることに間違いありません(必須)

　　 ←　最初に確認します。独身者はチェックしてください。

▶氏　名　(例　旭川 花子　姓と名を漢字で　)（必須）

▶氏名ふりがな　(例　あさひかわ　はなこ) (必須)

▶ニックネーム (必須)

▶生年月日(必須）（例）平成２年１２月１４日

▶年齢(必須）（例）３２歳

▶性別(必須）

男女

▶続柄(必須）（例）長男、次女など

▶住所(必須 条丁目･部屋番号まで記入してください。当日配布資料には市町村のみ表記)

▶TEL（携帯電話番号）(必須)

ショートメール(必須）

可否

▶E-mail (必須)

▶最終学歴 (必須）

—以下から選択してください—大学院大学短大高専専門高校中学その他

▶職業職種 (必須）

—以下から選択してください—会社員公務員団体職員自営業経営者栄養士保育士看護師準看護師派遣臨時職員アルバイト学生家事手伝い年金無職その他

▶年収（必須）（例）約300万円

▶旭川市結婚相談所に登録の有無？ (必須）

無しあり

▶あなたの結婚歴 (必須）

自分は 初婚再婚

お相手は再婚でも可否

▶子供はいますか？ 1人でも同居していたら「同居」をお選びください。(必須）

—以下から選択してください—いない1人いる (同居）1人いる（別居）2人いる（同居）2人いる（別居）3人いる（同居）3人いる（別居）4人いる（同居）4人いる（別居）その他

▶自己長所･趣味など（25文字程度紹介されます）(必須)

▶相手への希望など （25文字程度紹介されます）(必須)

▶過去に当相談所の出会いのパーティーに参加されたことがありますか？ (必須）

無し1回あり2回以上あり

←入力漏れや最初の設問「独身者で間違いありません」にチェックがないとボタンを押せません。

　
　送信完了または未了のとき、この行の下にその旨表示されます。