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《恋活あさひかわ2018in大雪地ビール館》参加申込フォーム

▶赤字の項目 は当日参加者に配布するプロフィールに掲載します。

▶申し込む私は独身者で間違いありません(必須)
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▶氏名(必須)

▶ふりがな (必須)

▶ニックネーム ※当日の呼び名です。特に希望がない場合は名をひらがな表記します。

▶性別(必須)
男性女性

▶生年月日(必須)(例)1988年6月12日

▶年齢(必須)(例)30歳

▶住所(必須)(例)〒070-8525 旭川市6条9丁目 あさっぴーマンション101)

↑市町村までプロフィールでご紹介されます

▶TEL(連絡のとりやすい電話番号)(必須)

▶E-mailアドレス(必須) ※PCアドレスでも携帯アドレスもどちらでも可

▶職業(必須)

上記で「その他」を選ばれた方は下記に職業を入力して下さい。(例:税理士、ピアノ講師など)

▶勤務先(必須)(例)株式会社婚活企画

▶結婚歴 (必須)
自分は なし(初婚)あり(再婚)
子供はいるいない

▶趣味、特技(必須)

▶お酒 (必須)
飲む付き合い程度飲まない

▶たばこ(電子たばこ含む) (必須)
吸う吸わない

▶結婚への意識 (必須)
良い人がいれば結婚したい交際相手がほしいその他

上記で「その他」を選ばれた方は下記にご入力下さい。(例:友人が欲しい)

▶相手への希望(必須)

▶自己PRなど(必須)

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